临床案例分享

一、耳聋基因检测：

1.哈尔滨医科大学第一附属医院临床案例：

患儿男，三个月。因不能识别家人呼唤就医，听力检查提示重度听力缺失，耳聋基因检查结果：

结果分析：

1.GJB2基因结果异常分析：235delC杂合性突变

遗传提示：①在绝大多数情况下，突变的基因分别来自于其父亲和母亲，两者对患者耳聋基因的遗传作用相同；②禁止近亲结婚，孕前患者的配偶需进行耳聋基因检测，从而预防其生育耳聋后代；③患者直系亲属携带病变基因可能性大，应进行相应位点检测。

2.SLC26A4基因结果异常分析：1174A→T杂合性突变

遗传提示：受检者的第一级直系亲属有为SLC26A4耳聋突变基因携带者的可能性较大，其他有血缘关系的亲属为突变基因携带者的可能性也较正常人群大，故建议家族内其他成员生育前进行该基因检测，以及早发现危险因素并采取预防及干预措施。

3.SLC26A4基因结果异常分析：2027T→A杂合突变

遗传提示：①在绝大多数情况下，突变的基因分别来自于其父亲和母亲，两者对患者耳聋基因的遗传作用相同；②禁止近亲结婚，孕前患者的配偶需进行耳聋基因筛查检测，从而预防其生育耳聋后代；③其他有血缘关系的亲属为突变基因携带者的可能性也较正常人群大，故建议家族内其他成员生育前进行该基因检测，以及早发现危险因素并采取预防及干预措施。

2.深圳爱湾 （政府民生工程）案例：

一个样本,三个致病基因突变

二、高血压基因检测项目：

病例一：患者女，44_x0008_因“胸闷、喘憋两周”入院，既往高血压病史20余年，糖尿病病史五年，慢性肾衰竭病史三年，两年前行“动静脉瘘成形术”并规律行肾脏替代治疗。患者病程中饮食、睡眠差，体重无明显变化，大便量少，无小便。

入院查体：体温36.6℃，脉搏106次/分，呼吸36次/分，血压202/120mmHg。神清语明，心率不齐，可闻及舒张期奔马律，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿罗音，水泡音。

入院后完善相关检查，监护病情、吸氧对症支持治疗，请相关科室会诊，硝普钠静滴。

辅助检查结果提示：

肌酐 1092mmol/L，K离子6.22mmol/L，BNP 30448 pg/mL，Hb 75g/L。

心电图：P波消失，QRS增宽，P-R间期延长，形成融合波。

心脏彩超：左心房及心室肥大，EF 36%，少量心包积液。

肺CT：双肺水肿，左下肺轻微炎症。处置：转入ICU病房行CRRT治疗，抗炎、降压、纠正贫血、改善心肌供血、对症支持治疗。三日后患者病情好转，转回心内科病房，建议行高血压精准基因检查。

个体化用药建议：结合患者病情、辅助检查结果、高血压用药精准基因检查，

最终确定口服降压药方案为：硝苯地平 5mg Bid，厄贝沙坦 150mg Bid，群多普利 2mg Bid

血压控制在140-150/80-90mmHg。两周后患者病情好转出院，出院后随访血压控制较满意。

三、高血脂基因检测

1.     案例一：

患者李女士，80岁。按医生处方，连续服用辛伐他汀、阿司匹林、氨氯地平等药物。治疗十天后，出现全身肌肉酸痛伴乏力，尿液呈深棕色，并伴随有双肾区叩击疼痛，下肢水肿等症状。生化检测结果：CK值>2258U/L;临床核实确诊为横纹肌溶解症

基因检测提示：他汀用药毒副作用强，发生疾病风险高。后续措施及效果：停用辛伐他汀，给予利尿、碱化尿液和止痛等处理，7日后患者症状消失。

高血脂个体化精准用药基因检测可以有效减少药物副作用，提高药效，增加安全性。

2.     案例二：

患者杨先生，年龄45岁。患高血脂多年，一直服用他汀类药物降脂，但是药效不佳。同时，为了降低中风的风险，他还服用了其他药物。近6年来，他服药期间发生了严重皮疹、浑身奇痒难耐，可跑了多家医院一直找不到原因。

杨先生经过降脂药“他汀”基因的检测，合理调整了降脂药物的应用，最终将血脂控制在良好水平。同时还解决了困扰杨先生几年的皮疹问题解决了，再也不用吃抗过敏药了。

3.     案例三：

患者李先生，年龄48岁。体型微胖，血脂异常。曾服用降脂药阿托伐他汀钙片，用药后发生浑身肌肉疼痛难忍、心跳剧烈、走路和开车时由于无法控制肌肉易导致车祸，长期需要人陪同出行，检查发现李先生肌酸激酶高达1120U/L(正常范围50-310U/L)，无奈只好停药，但是低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯又再次很高，十分苦恼。

通过他汀类药物基因检测发现李先生李先生不适合服用他汀，且疗效差，极易引发肌痛风险。经过精准用药检测分析得知，将他的降脂药调整为依折麦布每次10mg，每日一次，非诺贝特每次200mg，每日一次，症状消失。

四、抗凝血药物基因检测项目：

1.患者男性，62岁，于2016.6.7、2016.8.2在外院行冠脉造影术并植入支架一枚，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病(PCI术后 心功能I级)、高血压病(3级 极高危组)、2型糖尿病。术后规则服用阿司匹林、波利维、阿托伐他汀。

2016.9.2该患者患者近日劳累后再次出现胸闷、胸痛，来就诊。心电图示窦性心动过缓，右束支传导阻滞，T波改变。临床药师建议该患者做氯吡格雷基因检测。

基因检测结果：

个体化用药建议：

该患者CYP2C19酶活性属于中间代谢型，肝脏对氯吡格雷的代谢能力减弱；氯吡格雷吸收效率下降，会影响氯吡格雷血药浓度；氯吡格雷活性代谢物水平下降，抗血小板活性被抑制，氯吡格雷抵抗风险增加。因此，从理论上认为该患者使用常规剂量（75 mg/d）的氯吡格雷不能达到较好的抗血小板作用。

建议该患者换用替格瑞洛。调整给药方案后，需注意检测血小板聚集率或血栓弹力图以评价临床疗效，密切关注患者有无皮肤黏膜或消化道等部位出血的发生，若出现时应调整给药方案。

术后医师采纳临床药师建议，停用氯吡格雷而换用替格瑞洛联合阿司匹林抗血小板治疗。

2016.11.29临床药师打电话随访该患者，患者未再出现胸闷、胸痛等症状。

2.患者女性，49岁，体重79 kg,诊断为肥厚型非梗阻性心肌病、心房颤动、高血压 。

2016.3月前开始服用华法林，起始剂量为1.25 mg/d，INR值为1.12。医师采用传统监测INR值的方法，调整剂量2个月仍未达标。2016.7.20临床药师建议进行华法林相关药物基因检测。

基因检测结果：该患者CYP2C9*3（1075A>C）基因型为野生纯合型。VKORC1（-1639G>A）基因型为突变杂合型。

个体化用药建议：维持剂量5.0 mg/day。

华法林的作用还受合并用药和其他因素的影响，故仍需根据INR值调整剂量，维持INR值在2～3之间。上述建议仅供临床医师参考，具体使用还应该结合临床实际情况来制定和调整用药方案。

3.病例三：

患者男，53岁，因“胸骨后疼痛四月”入院。患者四月前因胸骨后疼痛急诊入院，诊断为“冠心病，急性下壁心肌梗死，新功能I级”，行急诊PCI后对症治疗后出院，出院后规律服用阿司匹林、氯吡格雷抗凝、辛伐他汀调脂，六小时前再次出院胸痛症状急诊入院。既往无病史，吸烟史20年。

入院查体：体温36.4℃，脉搏86次/分，呼吸16次/分，血压104/60mmHg。神清语明，心率齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音清，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

入院后急诊完善相关检查，监护病情、吸氧对症支持治疗，准备急诊行冠脉造影手术。

辅助检查结果提示：

心电图提示：II、III、aVF导联弓背样抬高。

冠脉造影提示右冠状动脉支架内狭窄。

心肌酶学检查，144U/L，肌红蛋白440ug/L，BNP正常。

处置：行支架内球囊扩张术，术后安返CCU。

两日后患者由CCU转回病房，建议行氯吡格雷抵抗基因检测，患者及家属同意。

检测结果提示：弱代谢型

处置方案：更换抗凝药替格瑞洛

五、微量元素

1.     北京朝阳医院案例：使用偏方导致铅中毒

2017年5月19日，朝阳医院急诊接诊一患者出现化学性肝损害，服用过量中药所致。经ICP-MS法进行多种重金属元素筛检，患者血铅含量达1500 μg/L，超标4倍；尿铅12 mg/L，超标100多倍；血砷尿砷、血汞尿汞正常。随后，患者接受了驱铅治疗。

2.     首都儿研所案例：  

患儿女孩，3岁，因食欲不振，身高矮小就诊。检查全血微量元素后，  发现锌（Zn）低于参考值，铅（Pb）高于参考值。给予补锌和排铅治疗2周后，患儿食欲不振情况有明显缓解。